अनुसूची–२क
(नियम ८(४) को प्रतिबन्धात्मक वाक्यांशसँग सम्बन्धित)

श्री महानिर्देशकज्यू,
अध्यागमन विभाग ।
मैले नेपाली नागरिक श्री …………………. संग विधिवत विवाह गरी प्रमाणपत्र प्राप्त गरेकोले
निम्नानुसार विवरण खोली नियमानुसार पाउने गैर पर्यटक भिसाको लागि निवेदन गर्दछु ।
ज्ञ। नाम थर ः
द्द। राष्ट्रियता ः
घ। जन्म मिति ः
द्ध। ठेगाना ः
छ। राहदानी नं. ः
ट। राहदानी बहाल मिति ः
ठ। पेशा ः
ड। प्रवेश मिति ः
ढ। प्रवेश भिसा नम्बर ः
ज्ञण्। भिसाको म्याद ः
ज्ञज्ञ। (क) नेपाली नागरिक पति÷पत्नीको नाम ः
(ख) ठेगाना ः
(ग) नागरिकता प्रमाणपत्र नम्बर ः
ज्ञद्द। विवाह दर्ता प्रमाणपत्र प्राप्त गरेको जिल्ला र लिएको मिति ः
ज्ञघ। भिसा माग अवधि ः
ज्ञद्ध। संलग्न कागजातहरू ः
(क)
(ख)
(ग)
(घ)

मिति ः
……………………….
निवेदकको हस्ताक्षर
उपरोक्त व्यहोरा ठीक सांचो हो । निज मेरो पति÷पत्नी हुन् र व्यहोरा फरक परे नेपाल कानून
बमोजिम सहुँला बुझाउँला भनी सही छाप गर्ने नेपाली पक्ष ः
नाम ः
सहिछाप ः
मिति